每到秋冬季就会咳嗽、喘不上气，王大爷一直以为是“老慢支”，“每次发作就自己买点药应付一下”。去年冬天，他接到了家附近的湖南湘潭五里堆街道社区卫生服务中心的电话，医生告诉他，经过人工智能系统筛查，提示他可能有慢阻肺病，建议他来社区做免费的初步肺功能筛查。检查结果提示异常后，王大爷通过绿色通道转诊到上级医院，最终确诊为中度慢阻肺病，并被纳入慢病管理系统，进行有计划、持续的健康管理，实现了在“家门口”治疗也有“医”靠。

　　慢阻肺病，全称慢性阻塞性肺疾病。国家卫生健康委数据显示，目前我国慢阻肺病患者近1亿，40岁以上人群每8人中就有一名慢阻肺病患者，60岁以上人群慢阻肺病患病率超过27%。然而，该疾病的患病知晓率不足1%。

　　患者知晓度低、依从性差，基层设备配置不足、医务人员对该病认知与诊疗能力有限等问题，一度是慢阻肺病防治路上的“拦路虎”。2024年9月，国家卫生健康委等4部门印发相关通知，将开展慢性阻塞性肺疾病患者健康服务纳入基本公共卫生服务项目，为患者提供每年至少4次随访、1次健康检查以及用药指导等健康服务，越来越多居民在社区就能完成初筛和建档。

　　《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》提出，要“实施医疗卫生强基工程”“加强慢性病综合防控”“发展防治康管全链条服务”。今年的11月19日是第24个世界慢阻肺日。纳入基本公卫一年多来，慢阻肺病防治在基层的落地情况怎么样？患者的获得感如何？基层医务人员又面临哪些新的挑战？

　　数智赋能，从“筛不出”到“管得住”

　　沈阳市和平区长白社区卫生服务中心主任陈瑶还记得，自己今年7月刚来到长白社区卫生服务中心时，检查室里肺功能检测仪的定标筒上积了一层厚厚的灰，“没有人会规范使用”。

　　如今“无设备、无人员、无患者”的慢阻肺病防治“三无”状态已被打破，长白社区卫生服务中心组建了8个家庭医生签约团队，纳入公卫系统的慢阻肺病患者已超过110人，“能筛查，还能规范管理。”陈瑶说。

　　慢阻肺病防治工作，首先面临的是“筛不出”的困境。如何尽可能多地识别慢阻肺病患者并纳入规范管理，对于基层医疗卫生机构而言是一个需要攻克的难题。

　　改变是一步一步完成的。陈瑶告诉中青报·中青网记者，首先便是让更多人认识到慢阻肺病。陈瑶从2018年开始担任家庭医生，和2500余名居民都保持着密切交流，光是微信群就建了5个。为解决“筛不出”的难题，她将慢阻肺病人群筛查问卷发到了朋友圈和家庭医生签约工作微信群中，动员居民参与筛查。问卷评分≥16分者被视为高危人群，陈瑶会邀请他们到医院接受免费肺功能检测。“医防融合，就要求医生们始终和患者在一起，为老百姓解决健康问题。”陈瑶说。

　　医院暂时没有呼吸专长的医生，大家就踏踏实实学。陈瑶和同事们一同参加国家慢性呼吸疾病防治办公室举办的各类线上线下培训，遇到解决不了的问题，就依托医联体向专科医生寻求帮助。通过理论学习和临床实践循环往复，提升了社区卫生服务中心全科医生对慢阻肺病的规范化诊疗能力。

　　与此同时，长白社区卫生服务中心向当地卫健局申请了一台带有居家监测用药功能的肺功能仪，并建立了呼吸慢病数智诊疗中心，实现了筛查人数、确诊数量等数据的实时统计。

　　一位曾在外地就医未果的患者，在看到陈瑶发布的问卷后主动前来检测，最终被确诊为慢阻肺病，经治疗后生活质量明显改善。“真的没想到我气短的问题是慢阻肺病，而不是心脏（问题）。”陈瑶还记得这位患者当时发出的感慨，“这是基层慢阻肺病早筛早治意义的最好体现”。

　　除了沈阳，还有很多地区的基层医疗机构积极探索慢阻肺病筛查路径。

　　青年医生杨梨在2023年年初被选拔到湖南省湘潭市岳塘区五里堆街道社区卫生服务中心担任“第一书记”，将在这里服务两年。她表示，通过与中日友好医院、清华大学等合作，以及与湘潭市中心医院的配合，逐步建立起一套基于大数据筛查和人工智能的慢阻肺病高危人群筛查机制。自2023年项目开展以来，已筛查12733人次，其中高风险人群3714人，占比29.2%，确诊后纳入管理的约200人。

　　这样的筛查成果背后，是一整套科学而系统的操作流程。居民先接到短信或电话通知到社区接受免费肺功能初筛，异常者再由社区转诊至湘潭市中心医院进行确诊，确诊后即进入慢病管理系统，接受规范治疗和定期随访。对于社区独居、行动不便的慢阻肺病患者，家庭医生团队和公卫慢病团队会定期进行“下户随访”，主动走到这些患者家中，为他们进行基本的心肺听诊、指导用药，并评估他们的康复训练情况。

　　在河南省巩义市，由人民医院牵头与巩义市公立中医院、妇幼保健院、4家社区服务中心和15家乡镇卫生院、320个村卫生室组成了紧密型医共体——巩义市总医院。河南省巩义市人民医院副院长冯文帅告诉中青报·中青网记者，总医院内部相关患者信息可以同步到公卫系统，这意味着，只要在系统内患者诊断出慢阻肺病、慢性支气管炎或者肺气肿，系统都能够抓取数据，再推送到公共卫生系统，纳入管理。“这样盘活了全市的居民健康档案，目前在管慢阻肺病人3870人。”冯文帅说。

　　“慢阻肺病的管理，相对于高血压、糖尿病的管理还很‘年轻’。我们要踏踏实实地为患者提供个性化诊疗方案，真正做实做细家庭医生签约服务工作，守护辖区百姓的健康。”陈瑶说。

　　医防融合，让群众感到“近、快、省心”

　　在北京市朝阳区太阳宫社区卫生服务中心，老烟民孟老先生一到秋冬季就出现咳喘加重，他也在大医院诊断过慢阻肺病，但经常自行停药，病情反复。纳入慢阻肺病管理后，通过医生随访、中药贴敷配合呼吸训练指导，他逐渐减少吸烟频次，坚持规律用药，如今步行耐力明显提升，急性加重次数由每年3-4次降至1次，生活质量显著改善。

　　“患者说‘专家到家门口来了’，其实背后是中西医结合的连续管理——大医院解决‘当下问题’，社区帮助‘走稳后路’。”国家呼吸医学中心中日友好医院中西医结合肺病一部副主任医师李得民告诉记者，依托“基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升”等项目，他入驻社区6个月进行专职指导，担任呼吸康复诊疗中心病区责任主任，组织团队完成“筛查-治疗-康复-随访”闭环，把中医适宜技术嵌入患者日常管理。

　　在北京市顺义区大孙各庄镇卫生院，李得民也成立了基层工作站，把慢阻肺病全程管理的“硬骨头”拆成可执行的小步骤：社区端快速识别、高危分层、规范随访，稳定期强化中医调理与肺康复。越来越多居民在社区完成初筛和建档，吸入治疗更规范。

　　李得民记得，有一次大孙各庄的梁大爷夜间突发胸憋气紧，基层工作站第一时间指导其通过绿色通道到上级医院急诊评估、住院控制病情。好转后梁大爷回社区巩固治疗，配合中医适宜技术，在规范吸入治疗的基础上，咳喘恢复更快、体力回升更稳。

　　“对患者而言，就是‘急有通道、稳有依靠’，在家门口把好病后的‘最后一公里’。”李得民说，“我们所有努力，都是为了让百姓‘喘得更顺、走得更远、心里更踏实’。”

　　在河北省胸科医院党委书记蔡涛看来，慢阻肺病防治是一项“系统工程”，需要从技术输出、人才培养、服务下沉等多方面协同发力。

　　蔡涛介绍，作为省级呼吸疾病防治龙头单位，河北省胸科医院牵头制定全省慢阻肺病筛查诊疗规范，提升基层肺功能检查合格率；通过“强基计划”“繁星计划”等培训项目，累计培训基层医务人员近万人次，考核通过率达94.72%；同时，组建5支省级专家团队，开展季度全覆盖督导，确保优质医疗资源直达基层。“目前高危人群肺功能质控合格率达96.02%，基层随访执行率显著提高，服务已覆盖所有项目县区。”蔡涛说。

　　实现慢阻肺病防治“强基”蓝图任重道远

　　基本公卫项目将慢阻肺病防治提升到新的历史高度，但依旧存在不少现实难点、痛点和堵点。

　　今年2月起，国家慢性呼吸疾病防治办公室前往31个省（区、市）和新疆生产建设兵团，开展实地调研。中日友好医院呼吸中心副主任、国家慢性呼吸疾病防治办公室副主任杨汀告诉记者，调研中发现，基层医务人员对慢阻肺病的认知和患者全程管理能力仍显不足。许多基层医生没听说过慢阻肺病，对相关随访表的内容也缺乏理解，仅是“照章填表”，并未真正掌握疾病管理的核心要义。

　　慢阻肺病管理药物也是问题之一。慢阻肺病患者需长期规范治疗，以联合吸入药物为代表的方案能精准实现抗炎与气道扩张协同作用，是稳定期管理的核心。但调研中发现，许多基层医院吸入药品种类少，多数仅有短效吸入剂。不少转诊患者的处方创新药在基层医院难觅踪影，患者只能前往大医院开药，降低了治疗的可及性和连续性。

　　此外，各省医保门诊慢（特）病报销门槛差异较大，城乡报销比例差异大，有些地区确诊后即可报销，而有些则要求达到重度或合并症才可报销。“我们曾去过一个地方，当地慢阻肺病封顶报销额度仅500元，而一支吸入药物价格就超过200元，患者用药两三次后，报销额度就花完了，导致治疗中断，患者依从性不好。”杨汀说。

　　设备问题同样制约着基层慢阻肺病的规范管理。2019年，国家基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目为50%的基层医疗卫生机构配备了肺功能仪。但调研中发现，部分设备因质检有效期过期而无法使用，有的机构设备使用率极低。对此，国家慢性呼吸疾病防治办公室协调肺功能设备企业，召回过期设备重新定标，帮助部分基层恢复了设备使用功能。

　　在医防融合方面，目前慢阻肺病的基本公共卫生服务与诊疗系统仍存在脱节现象。“医疗与公卫两个系统、两拨人、协作少。”杨汀表示，许多地方的随访工作由公共卫生人员或护士承担，而诊疗则由临床医生负责，二者系统分离，公卫人员填表负担重，患者获得感不强。“部分地区尝试将随访与诊疗整合进家庭医生团队，由全科医生统一负责，取得了一定成效。但整体来看，这种模式尚未普及，仍需继续推动医疗与公卫系统的整合。”

　　“强基要‘强人’。医生要会看病，才能把慢阻肺病患者真正接得住、管得好。”杨汀表示，国家慢性呼吸疾病防治办公室未来一年的工作重点，首先是继续进行基层人才的培养，提升基层医务人员的实战能力。同时，建立质控标准和体系，重点关注患者是否规范用药、健康结局是否改善等核心指标，更科学地评估慢阻肺病管理成效。此外还要重点抓科普。“我们要把关于呼吸疾病的更多的声音、更多正确的科普知识传播出去，让更多老百姓知晓。”（记者 余冰玥 见习记者 蒋欣雨）