皮肤好了，关节就一定没事吗？

“医生，我的皮损已经淡了，脚后跟疼应该只是走多了吧？”在银屑病专病门诊，这样的问题并不少见。

很多患者看病时，最关心的是红斑退没退、鳞屑少没少，却不知道银屑病有时不只影响皮肤，还可能累及关节、腱鞘、肌腱和韧带连接骨头的部位，发展为银屑病关节炎。我国多中心研究提示，银屑病患者中大约每10人就有1人可能合并银屑病关节炎。

多数患者先有皮损，过几年才出现关节问题；也有少数人皮肤和关节差不多同时发病，甚至先出现关节不适。因此，皮肤变好了，并不能简单等同于关节一定没事。

这些“小毛病”，可能是关节在提醒您

银屑病关节炎早期不一定会出现明显的关节红肿，有时只是一些不起眼的小症状，很容易被当成劳累、运动损伤或“年纪大了”。

首先要留意晨僵。早晨起床后，手指握不紧、脚踝发僵，活动一会儿才慢慢松开，这与普通劳累后的酸痛不太一样。

其次要注意反复关节痛或肿胀。手、足、膝、踝都可能受累。有的人某个手指或脚趾会整根肿起来，像“小香肠”一样，这叫指（趾）炎。

脚跟或足底痛也常被忽视。尤其是晨起第一步、久坐后刚站起来时疼得明显，走几步反而稍微好一些，可能提示肌腱或韧带连接骨头的部位出现了炎症。

还有一类患者表现为腰背痛：夜里或清晨更明显，有时会痛醒，活动后反而减轻。指甲点状凹陷、增厚、变色或甲分离，也可能和关节受累有关。

这些表现不一定很重，但如果反复出现，就不要一直靠止痛药“扛着”，应在复诊时主动告诉医生。

图1 银屑病患者的6个关节警报（作者原创）

皮肤轻，不代表关节也轻

皮肤和关节有时并不会“同进同退”。有的患者皮损不多，关节或足跟部位的炎症却比较活跃；也有人经过治疗后皮肤已经很干净，晨僵、足跟痛仍没有完全消失。

反过来也一样：皮损较重，并不代表一定已经发生关节炎。因此，医生不能只凭皮损面积判断关节情况，患者也不能因为皮肤好转，就把关节不适完全归结为劳累。

判断银屑病控制得好不好，除了看皮肤，还要问一问：关节有没有疼？早晨僵不僵？脚跟和腰背有没有不舒服？手指、脚趾有没有肿过？指甲有没有变化？

哪些人更要重视关节筛查？

原则上，所有银屑病患者在日常随访中都应该被问一问关节情况。出现关节痛、晨僵、指（趾）炎、足跟痛、腰背痛或指甲改变的人，更需要及时评估。

银屑病病程较长、头皮或指甲受累明显、体重超标、吸烟，以及有银屑病或关节炎家族史的人，也应多留一个心眼。

患者就诊前可以先回想几个问题：最近3个月有没有关节反复疼痛或肿胀？晨僵持续多久？脚跟、足底或腰背是否反复疼？手指或脚趾有没有整根肿过？这些症状是否影响走路、握物、睡眠或工作？把情况说得越具体，医生越容易判断。

关节超声，像给炎症开了一盏灯

关节超声可以理解为“给关节做B超”。它无创、方便，可以重复检查，能帮助医生观察关节滑膜、腱鞘、肌腱和韧带附着点，也能看看有没有积液和异常血流信号。

有些患者症状很轻，查体时关节也没有明显肿胀，普通X线还看不出早期变化，超声却可能先发现一些炎症线索。治疗一段时间后，超声还可以用来比较炎症有没有减轻。

不过，超声并不是一台“确诊机器”。运动劳损、骨关节炎、痛风以及其他炎症性关节病，也可能出现类似改变。超声发现异常，只说明需要把问题进一步弄清楚，最终仍要结合症状、体格检查、化验和其他影像学检查，由医生综合判断。

图2 关节超声可以帮助医生观察哪些变化（作者原创）

筛查一般怎么做？

筛查通常从皮肤科问诊开始。医生会询问关节痛、晨僵、足跟痛、腰背痛和指甲改变，检查关节是否肿胀、压痛，看看肌腱和韧带附着点有没有疼，再决定是否需要做关节超声或请风湿免疫科进一步评估。

北京清华长庚医院皮肤科银屑病专病门诊与超声科开展联合关节筛查。目前，有需要的患者可在皮肤科完成整体评估和预约后，于每周三下午到超声科接受检查。

检查一般不需要空腹，也不用做特殊准备。建议穿方便暴露手、足、膝和踝部位的衣服，并带上既往检查结果和用药记录。

图3 银屑病患者关节筛查流程（作者原创）

如果超声发现异常，下一步怎么办？

看到报告上写着“滑膜炎”“腱鞘炎”或“附着点炎”，先不要紧张，也不要自行停药、换药。

医生会先判断超声改变是否和症状、查体一致，还会了解近期有没有运动过量、外伤，必要时检查血尿酸、炎症指标，或进一步安排X线、磁共振和风湿免疫科会诊。

有些患者最终可以明确诊断银屑病关节炎；也有一部分人暂时还达不到诊断标准，但属于需要密切观察的高风险人群。对后者来说，定期随访非常重要，因为连续观察皮肤、关节、超声和用药变化，往往比单次检查更能说明问题。

日常生活中，怎样保护关节？

控制体重很重要。体重过高不仅会增加膝、踝和足部的负担，也可能让全身炎症更活跃。减重不必追求“快速瘦”，在医生指导下逐步调整饮食、增加适量运动更安全。

运动要讲方法。关节没有明显肿痛时，可以选择步行、游泳、骑车和轻柔拉伸；如果关节正在肿痛，就不要硬撑着跑跳，也不要反复按摩疼痛部位。运动量以第二天没有明显加重为宜。

戒烟、规律作息、控制血压、血糖和血脂，同样是银屑病长期管理的一部分。出现发热、单个关节突然剧烈红肿，或者疼痛已经影响行走、握物时，应尽快就医，排除感染、痛风等其他问题。

筛查不是为了“贴标签”

没有关节症状的患者不必过度紧张，但在银屑病随访中，关节情况也应该像皮肤一样定期询问。

早一点发现问题，并不意味着每个人都要马上使用强效药物。医生会根据皮肤病情、关节炎症、体重、共病和既往治疗，选择减重、戒烟、适量运动、避免反复损伤、定期观察、多学科会诊或规范治疗。

一次超声没有发现明显异常，是令人安心的结果，但也不代表以后永远不会出现关节问题。如果后来新出现持续数周的晨僵、关节肿痛、指（趾）炎、足跟痛或夜间腰背痛，应提前复诊。

筛查的目的不是给患者多加一个病名，而是尽早发现那些容易被忽视的炎症，争取把关节损伤挡在前面。所以，下次复诊时，除了问“我的皮损怎么样”，也别忘了再问一句——我的关节还好吗？（作者：清华大学附属北京清华长庚医院皮肤科主治医师 舒丹）