光明网《健康视点》栏目

　　我国成人慢性肾脏病患病率达10.8%，大约每十个成人中就有一人患有肾脏疾病。然而，部分肾脏病属于遗传性罕见病，如法布雷病，因症状复杂、认知度低，患者平均辗转多年、历经多科室才能确诊。当西医精准诊断遇到遗传变异的复杂性，当中医辨证论治需要多学科协作支撑，中西医结合能否为罕见肾脏病患者找到答案、点亮希望？

　　2017年8月8日，北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心正式成立。九年来，中心创新推出“五四三二一”工作理念，将西医分子诊断纳入核心诊断体系，通过多学科与中西医结合会诊，已在全国建立19个分中心、426家合作医院，覆盖31个省份，帮助众多遗传性疑难肾病患者明确病因、避免误治。

　　为此，光明网《健康视点》栏目本期对话解放军总医院肾脏病科专家、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任谢院生教授，围绕法布雷病等遗传性罕见肾脏病的诊疗难点，深入探讨如何以“五四三二一”模式实现精准诊断与优化治疗，让患者以最小投入获最大受益。

　　【本期主讲人】

　　解放军总医院肾脏病科专家、北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心主任 谢院生教授

　　【本期精彩视点】　

　　“中西医结合是中国的特色。中医好，西医好，中西医结合更好；中药好，西药好，能治好病的药更好。北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心，就是借助肾科专家和其他学科专家，中医专家加西医专家，形成多学科、中西医结合的优势，来发展中医药事业，真正为病人服务。”

——谢院生

　　光明网《健康视点》：法布雷病对很多人而言是一个陌生的名字，它究竟是一种怎样的疾病，为何患者常辗转多科室、历经多年才能确诊？

　　谢院生教授：

　　法布雷病是一种X染色体连锁遗传的罕见病。它主要是由于编码α-半乳糖苷酶的基因，也就是GLA基因发生变异，导致α-半乳糖苷酶活性下降。酶活性下降后，其代谢底物，如Gb3和Lyso-Gb3，它可以沉积在身体任何部位，包括肾脏、心脏、胃肠道等。如果沉积在肾脏，就会出现蛋白尿、肾功能不全；沉积在心脏，会导致心肌肥厚、心律失常和心衰；沉积在神经、皮肤，就会出现疼痛、不出汗等表现。

　　法布雷病在肾脏的损害，主要是因为代谢底物沉积在肾脏肾小球的足细胞、系膜细胞、肾小管上皮细胞，从而出现蛋白尿、肾功能不全，最终可能发展为肾衰竭。这个病不容易被诊断，平均误诊时间大概要15年。早期主要表现为肢端疼痛、不出汗以及皮肤血管角质瘤。特别是疼痛，小孩子在天冷变热或天热变冷时痛得比较厉害，但过段时间就没有了，所以去检查时又查不出任何器质性改变。加上这个病很少见、罕见，人们对它的认知也很有限，所以很容易误诊、漏诊。

　　目前法布雷病的诊断需要基因诊断，做GLA基因检测，看是否有变异，同时还要做酶检测。酶检测在不同人群中表现不一样。如果是经典型男性，做酶检测有意义，酶活性会下降；但如果是女性，就不一定，因为女性有两条X染色体，一条异常，还有一条正常。如果正常的那条染色体占主导地位，患者就和没患病的人一样，根本看不出来，所以早期诊断很困难。

　　光明网《健康视点》：像法布雷病这样的遗传性罕见肾脏病，诊断本身就是最大的难关。北京中西医结合肾脏疑难病会诊中心创立了 “五四三二一” 的工作理念。其中的 “西医分子诊断” 和多学科联合会诊，是如何帮助这些患者找到答案的？

　　谢院生教授：

　　会诊中心成立以后，我们的工作理念是“五四三二一”。即通过五种形式的会诊，做出四个诊断，形成三种病例，经过两个结合，达到一个目的。四个诊断包括：中医的临床诊断、西医的临床诊断、西医的病理诊断和西医的分子诊断。

　　比如法布雷病患者来了以后，中医可能诊断为疼痛，属于痹证；西医可能诊断是遗传性肾脏疾病；做肾活检可能是局灶节段性肾小球硬化，合并肾小球的髄样小体沉积；但最终诊断还是需要分子诊断，也就是遗传分子诊断，做基因检测和酶检测。如果发现酶功能低下、GLA基因发生突变，才能诊断是由于GLA基因突变导致的法布雷病肾损害。

　　临床诊断时，有时需要多学科会诊，这就涉及两个结合：一个是肾科和其他学科的结合，比如可能需要和儿科结合；如果同时有心脏损害、神经系统损害，还要请心内科和神经内科一起会诊。核心问题是要想到这个病，然后去做基因检测，这才是最重要的。

　　我原来在301医院时，整合了全国数据库，分析了311例法布雷病患者，这可能是当时全国最大的样本量。

　　光明网《健康视点》：在该类疾病的长期管理中，中西医结合诊疗对保护残余肾功能、延缓病情进展、改善患者症状与生活质量，发挥了哪些独特价值？

　　谢院生教授：

　　不幸中的万幸是，这个病有药可治。因为它是酶的缺陷，现在阿加糖酶α、阿加糖酶β这两种酶都可用于酶替代治疗。目前阿卡糖酶α已经进入医保。患者使用后，可以替代由于基因变异导致a半乳糖苷酶活性下降，达到治疗目的。对于减少疼痛、减轻心室肥厚、延缓肾功能恶化，效果还是不错的。

　　我们希望把西医的精准诊断和中医的辨证治疗结合起来。中医对法布雷病的治疗，主要针对疼痛等症状。我们也做了很多遗传方面的研究，包括对法布雷病进行辨证，分析哪些症状、症候比较多，相关成果发表在中国中西医结合杂志上。中医治疗可以帮助延缓疾病进展。因为这个病是多学科损害的疾病，所以需要多学科诊疗和协作，包括生物学方面的帮助、心理帮助和营养管理，因为它是长期终身性疾病。

　　光明网《健康视点》：关于遗传性疑难肾脏病，有哪些重要诊断线索需要引起重视，能否为大家简要科普，以防止漏诊或误诊发生？

　　谢院生教授：

　　对于遗传性肾脏病，有几个诊断线索值得注意。

　　第一，家族中有血缘关系的人，有两个以上出现蛋白尿、血尿、肾功能不全，甚至有人做透析或肾移植，要特别考虑遗传相关性疾病。

　　第二，从小就有肾病综合征，但用激素、免疫制剂等常规治疗效果不好，这类病人要注意是否遗传相关。

　　第三，原因不明的肾功能不全、血尿、蛋白尿，或者原因不明的电解质异常，如低钾血症、代谢性酸中毒或碱中毒等，即使做了肾穿刺也搞不清楚原因，要考虑到遗传相关疾病的可能。

　　第四，肾活检诊断为系膜增生性肾炎，特别是局灶节段性肾小球硬化，又没有IgA沉积，不是IgA肾病，也不是平常能想到的疾病，这时一定要多个“心眼”，可能是遗传相关性疾病，需要做基因检测。

　　除了肾脏病以外，如果患者还有其他系统疾病，比如法布雷病、Alport综合征等，除了肾脏损害，还有听力障碍、眼睛异常等多系统损害，包括心脏异常，也要考虑遗传相关可能，注意做基因检测。

　　遗传性疾病的诊断，除了小部分有药可治外，大部分目前还没有特效药。但遗传性疾病诊断的核心价值在于避免误诊、误治。诊断清楚后，即使无药可治，也不至于乱用激素、免疫制剂，导致不必要的副作用。另外，对于绝大多数遗传性肾脏病来说，不幸中的万幸是肾衰竭后做肾移植效果都很好，绝大多数遗传性疾病不会在移植肾上复发。

　　光明网《健康视点》：会诊中心成立九年来，已在全国设立 19 个分中心、426 家合作医院，覆盖 31 个省、自治区、直辖市，搭建远程会诊与双向转诊绿色通道， “让患者以最小经济负担、在最短时间内实现最大获益” 的初心理念，如何在罕见病患者群体中真正落地？

　　谢院生教授：

　　现在单纯的疾病越来越少，共病越来越多。针对共病，有时候单一医生或单一西医诊断治疗都有局限性，就需要多学科和中西医结合。

　　我们曾经有一个老病号，在301医院时就长期跟着我。他最初是急进性肾炎急性肾衰竭，治疗好转出院后又出现脑出血，脑出血也治好了，我们长期随访。但疫情三年期间没有随访，他慢慢发展成肾衰竭，退休后从东北到了天津。有一天突然眼睛看不见了，家人都很紧张。在当地找了几家医院看肾科，肾科说眼睛有问题，让他看眼科；眼科又说肾脏有问题。后来到我们这里，先请眼科专家看，发现眼底有视神经乳头水肿，又请神经内科专家会诊，排除了颅内高压。最后我们采取中西医结合治疗，包括透析、中药、激素等，病人很快就复明了，肾功能也得到了改善。

　　光明网《健康视点》：行医数十载，是什么支撑您深耕肾脏病领域中最为复杂、隐匿的疑难方向？

　　谢院生教授：

　　还是那句话，当医生的初心就是好好看病，真正为病人解决痛苦，这是我们要一直做的事情。

　　医学在不断发展，很多指南三五年就更新一次，所以我们要不断学习、与时俱进，才不会被时代淘汰，才能把最新的诊疗技术用到患者身上。同时，团结一批志同道合的人，一起把事情做好，更好地为患者服务。

策划出品

本期记者/编导 李丹

本期摄像/剪辑 逯成业

编辑 牟舒琳