◆ 心电监护通过电极片贴附在患者体表，采集心脏活动信号，实时显示心率、心电图等重要参数。其作用在于及时发现心脏的异常变化，如心律失常、心肌缺血等，为提前干预提供依据。

　　◆ 随着口腔医学的发展以及日益增多的需求，针对高龄伴有心脑血管疾病的患者，在心电监护下拔牙已经形成了共识。尽管心脑血管疾病患者拔牙具有一定风险性，但进行了完善的术前检查、充分的医患沟通、术中的心电监护、微创的手术治疗，在心内科或麻醉科医生的保驾护航下仍可以取得良好的治疗效果。

　　近日，一位家住北京天通苑60多岁的老先生急匆匆来到北京老年医院分诊台要求加号，经询问才知道，原来不是老先生给自己看病，是他92岁的老母亲牙痛得受不了了。

　　老母亲一个月前就开始牙疼。家人给老人吃了消炎药，牙疼依然时断时续。去周边医院检查确诊：口内多颗牙齿残根，慢性根尖周炎，需要拔除。可是老母亲患有高血压、心功能不全、糖尿病等疾病，加上高龄，拔牙风险大，多家医院口腔科医生都不敢为老人拔牙。

　　眼看着老母亲牙疼痛苦，影响进食，日渐消瘦，儿子来到北京老年医院口腔科，咨询心电监护拔牙的事情。

　　得知事情经过，口腔科启动多学科诊疗（MDT），请来心内科主任医师樊燕琴评估老人全身状况，详细询问既往病史、服药史等。最后，在心电监护下，由心内科医生保驾护航，口腔科医生无痛操作下为老人安全拔除了患牙。

　　临床医生经常遇到老年患者，尤其是合并全身疾患的老年人，给他们拔牙的时候该如何选择呢？

　　老年人拔牙有风险，心电监护保驾护航

　　随着我国人口老龄化的上升趋势和生活水平的提高，临床上老年患者要求拔牙、镶牙者逐年增多。一般而言，老年人需要拔除的患牙都有不同程度地松动，较之中青年人来说本身难度不大，难就难在老年患者因身体情况而导致的手术风险。

　　生理机能下降：老年人的心血管系统、呼吸系统等功能减弱，对口腔手术治疗的耐受能力降低。

　　慢性疾病的影响：常见的如高血压、冠心病、心律失常、糖尿病等慢性疾病增加了拔牙的风险。上文中提到的老人家就是因为血压过高，导致口腔科医生不敢贸然拔牙。

　　药物影响：由于老年人多患有全身其他系统的慢性疾病，须长期服用药物控制或者预防病情进展，如抗血小板药物、抗凝药物等，这可能影响拔牙后的止血过程。

　　心电监护作为一种有效的监测手段，对于降低拔牙风险，保障老年人拔牙的安全具有重要意义。

　　20世纪60年代，国外学者陆续报道了拔牙前后发生的心电异常情况。20世纪80年代初期，为了更好地解决心血管疾病患者拔牙的安全问题，国内不少学者开始了这方面的探索。20世纪90年代以后，心电监护拔牙得到了更广泛地应用。早期心电监护拔牙采用的是间断或者连续测量心电图、血压。

　　国内最早的心电监护拔牙是由北京医科大学口腔医学院、上海第二医科大学附属第九人民医院、第四军医大学口腔医院等少数医院尝试发展起来的。进入20世纪90年代后，天津、长春、郑州、武汉、南京等城市的口腔医院或综合医院的口腔科也陆续开展了这项技术。2000年以后，更多的基层单位陆续开展了心电监护拔牙技术。

　　心电监护拔牙前注意事项有哪些

　　心电监护通过电极片贴附在患者体表，采集心脏活动信号，实时显示心率、心电图等重要参数。其作用在于及时发现心脏的异常变化，如心律失常、心肌缺血等，为提前干预提供依据。全程跟踪拔牙过程中的心脏变化，确保在出现问题时迅速采取措施。术前不仅有口腔科医生的专科检查评估，还有心内科医生对患者全身疾病的综合评估，制订个性化的治疗方案。

　　老人拔牙前1个月心血管病情应是稳定的，临床症状轻，血压在24／13kPa（180／97.5mmHg）以下者；心功能在Ⅲ级以下，偶发房性或室性早搏者；慢性冠状动脉供血不足，术前术后有相应的治疗者；无合并心肌缺血、心律失常的Ⅰ度房室传导阻滞，完全及不完全的右束支传导阻滞、左前分支传导阻滞者；慢性房颤，心室率在100次／min以下者；心肌梗死控制后3个月以上，无合并严重的心律失常和心肌缺血者。以上条件下老年人采取心电监护下拔牙可以有效规避拔牙风险。

　　医师提醒：心电监护拔牙前，老人不可停用治疗高血压、冠心病等药物。

　　“牙疼不是病，疼起来要人命。”很多老年人饱受牙疼的折磨，到医院就要求拔除，因为全身疾病长期口服抗凝药物、降压药，为了能拔牙，自行停药，这是万万使不得的。停药加上紧张焦虑和对疼痛的恐惧，可增加体内儿茶酚胺分泌，造成血压升高和心率加快，从而加重心脏负荷，增加心血管意外的风险。

　　另外，就诊前老年人务必正常服用降压药、抗凝药，放松心情，保证充足睡眠，由心内科和口腔科医生，根据拔牙的复杂程度和全身疾患的病情，指导用药。大多数情况下患者是不需要停药的。

　　心电监护拔牙技术，“软硬兼施”效果好

　　心电监护仅是针对一些特殊群体的老年人，为了防范拔牙风险的一种治疗措施，并不是患有任何疾病在心电监护下都可以拔牙。

　　那么什么情况下应该推迟拔牙手术？医师可以从高血压及其他全身疾病的风险、口腔治疗的风险和患者对口腔治疗的耐受性三方面进行评估。

　　在老人就诊时，不仅有口腔科医生对牙齿是否可以拔除进行检查，还要有心内科医生对患者进行全身状况做专业评估。两者都符合才可以进行拔牙。

　　有些高危指标下老年人即使有了心电监护，例如急性心肌梗死（小于7d），近期心肌梗死（大于7d小于1个月）的老年人，或者血压经服药仍然持续高于180／97.5mmHg的患者，这时候拔牙的风险就太大了。此时更安全的做法可能是口服止疼药、消炎药等一些保守治疗方法。

　　心电监护拔牙在牙齿拔除后，一般会继续监护10~30分钟，心内科医生确认后方可停止监测。除了拔牙后的常规注意事项外，建议常规预备止疼药，必要时可口服止疼药，不要强忍疼痛，以免诱发心血管疾病风险。

　　此外，在拔牙过程中，口腔科医生麻醉到位，操作轻柔，也是减少术后疼痛的重要一环。

　　心电监护拔牙需要配备心血管内科或麻醉科医生、口腔颌面外科专科医生和护士，护士须具备良好的口腔专业技能和急诊急救技能。

　　硬件设置方面，心电监护拔牙的环境应宽敞、安静。诊室应设置带有血氧饱和度监测功能等的多功能心电监护仪、供氧系统、除颤器、气管插管器材等。由于需要该技术的患者多为伴有高血压和冠心病的老年人，建议就诊前家属先询问医院是否开展该项业务，免去患者及家属来回奔波的疲劳和焦躁，加重患者全身疾病，增加拔牙风险。

　　随着口腔医学的发展以及日益增多的需求，针对高龄伴有心脑血管疾病的患者，在心电监护下拔牙已经形成了共识。尽管心脑血管疾病患者拔牙具有一定风险性，但进行了完善的术前检查、充分的医患沟通、术中的心电监护、微创的手术治疗，在心内科或麻醉科医生的保驾护航下仍可以取得良好的治疗效果。

　　（作者系北京老年医院口腔科主任、副主任医师 石宁）